6-2-健康

1. 市場の欠如

2. 調整の失敗

3. コミュニティの欠如

4. 整合性の取れていないインセンティブ

5. 支援サービスの不足

6. 健康の相互に関連する側面を示す図表。バブルが互いに矢印でつながっており、それぞれに「私の意識」、「私の現在の身体状態」、「私のコミュニティ、私のエコシステム、私の惑星」、「私の友人、私のパートナー、私の家族」、「私の将来の身体状態」と記載されている

図6-2-A．健康の相関概念―原子論的な側面だけでなく、健康の社会的および相互主観的な側面を含む

健康保険の再考

健康保険は、さまざまなリスクに直面している人々が共通の医療費を負担することを可能にし、支払いを容易にし、時間と人々全体でリスクを均等化します。「備えあれば憂いなし」という保険の役割はほとんどの人に明らかですが、個人間でリスクを「プール」する価値は微妙です。これは、予測不可能で突然の費用を相殺するための定期的な予測可能な支払い、およびより良い状態の人々からより悪い状態の人々への再分配の両方を促進します。[^Parfit]保険のこの後者の機能は、より悪い状態の人々の苦しみを軽減することを目的としたすべての支出に共通しており、ジョン・ロールズが私たちに検討するように求める「出生前の本来の位置」から見ると、社会的または遺伝的な立場における不運の犠牲者です。[^Rawls]

実際には、健康保険は、前払い、リスクプール、再分配の3つの次元で変化します。競争市場における民間保険は、より良い情報を持つ保険会社がより少ない料金で低リスクの個人を引き抜くことができ、非差別的な保険会社に高リスクの患者という「逆選択」を残すという問題に直面します[^Arrow]。したがって、市場経済における民間の健康保険は、米国の自己管理型健康貯蓄口座（HSA）と同様に、保険数理に基づいた健康貯蓄プラン（つまり、リスクプールや再分配なし）に還元される傾向があります。[^GovWeb]これにより、HSAのほとんどの保険価値、予防的な貯蓄の価値を含む、個人は保険数理情報なしで貯蓄率を調整できないため、無効になります。

反対の極端な例として、一般政府歳入で賄われ、強制的な普遍的な義務によって制定される「単一支払者」国民健康保険は、前払い、リスクプール、再分配の3つの要素を体現しています。しかし、このようなシステムは、大規模なプールと再分配を達成するための方法の1つにすぎない国家概念に厳格に基づいています。例えば、リスクの社会化で賞賛されているスカンジナビア諸国は、米国のほとんどの大規模な民間健康保険会社よりも人口が少ないです。

この極端な単純な二分法に対する自然な代替策は、実際には、必要とする人をケアする連帯のコミュニティにおける社会健康保険が先行しています。このようなパターンは、家族生活からほとんどすべての人に馴染みがあり、それが部族や血縁関係にどのように広がったかを理解するのは難しくありません。しかし、ローマのコレギア（そのメンバーはお互いを代理して自分の利益のために行動する）など、古代西欧文明においても重要な役割を果たしており、そのような家族関係は台頭する都市社会構造にまで拡大されました。現代の社会健康保険の形態も、コミュニティのメンバーの医療費に対する共有責任を強調しており、通常はリスク調整された前払いに、通常はリスク調整されていない、雇用主（以前はギルド、例えば中世ドイツのクナップシャフト）や国家などの他の主体からの集団的な寄付を補っています。世界のほとんどの医療制度は、社会保険モデルまたは国民保険モデルのどちらかに主に従っていますが、民間の健康保険は事実上どこにでも見られます。社会健康保険に関する現在の批判の多くは、i）給与控除を通じて評価された賃金への税金からの医療費の資金調達、およびii）そのような支払いを正式部門を通じて拠出する者に資格を制限することに異議を唱えています。これらの懸念にはメリットがありますが、社会健康保険を⿻の視点から見てみると役立ちます。同じ職業、または雇用主を共有し、したがって共通の信念と価値観を共有する傾向がある個人は、特に鋭い連帯感を示すべきという正当な意味があります。[^Durkheim]

したがって、健康保険を「⿻財」として再考することができます（ソーシャルマーケットを参照）。これは、グループの規模（特に多様なリスクまたは生活状況に直面する人々全体）において超モジュール性を示しますが、普遍的な参加を必要とせず、さらには恩恵を受けない場合もあります。⿻財は、⿻の公共団体（私たちの章「協会と⿻の公共団体」を参照）によって具体化された、多様な規模と形にわたる共通の信念の強さに基づいています。注目すべきは、社会健康保険モデルが「協会」、つまり共通の信念を実行するための共有空間の創出（完全な公共の監視から保護され、⿻メカニズムによって資金提供される）という事実から始まったことです。この再概念化により、保険の範囲と役割を劇的に拡大することができます。単に貯蓄、リスクの平滑化、または再分配を提供するのではなく、⿻保険は、病気や虚弱の治療のためのサービスの支払いだけでなく、健康に必要な条件に資金を提供するために使用できる可能性があります。コミュニティが強く相互作用するほど、伝染病の蔓延、安全な労働条件の確保、健康的な生活習慣の社会的普及、または健康的な地域自然環境の創造など、共通の環境または行動的健康リスクに直面する可能性が高くなります。健康保険は生命保険に似ている可能性があり、両者が分割されるべき強力な理由はなく、分割されないための強力な理由がいくつかあります。[^Hanson]基本的に、このような保険基金は、単なる回復ではなく、健康の共同生産における調整を促進するための相互援助団体として機能することができます。「健全な精神は健全な肉体に宿る」だけでなく、健全な家族とコミュニティにおける健全な個人も（上記図Aを参照）。「健康生産社会」と呼ぶことができるこのようなモデルは、リスクプールと再分配を確実にしますが、健康の社会的決定要因をターゲットとする上で、はるかに関連性が高く、効果的である可能性があります。

従って、我々はソーシャルマーケットにおける「公共財」と同様に、健康保険を再考することができます。それは、集団規模（特に多様なリスクや生活状況に直面する人々全体）において超モジュール性を示しますが、普遍的な参加を必要とせず、あるいは普遍的な参加から利益を得るものではありません。公共財は、公共圏（第○章「関連性と公共圏」を参照）によって具体化された、多様な規模と形状にわたる共通の信念の強さに基づいています。注目すべきは、健康保険の社会モデルは「関連性」、すなわち共通の信念を実行するための共有空間の創造、完全な公的監視からの保護、そしてメカニズムによる財源調達という事実から始まったことです。この再概念化は、保険の範囲と役割を劇的に拡大することを可能にします。単なる貯蓄、リスクの平滑化、または再分配を提供するのではなく、保険は病気や虚弱の治療のためのサービスの支払いだけでなく、健康に必要な条件の資金調達に使用できる可能性があります。コミュニティの相互作用が強まるほど、伝染病の蔓延、安全な労働条件の確保、健康的な生活習慣の社会的普及、または健康的な地域自然環境の創造など、共通の環境または行動上の健康リスクに直面する可能性が高くなります。健康保険は生命保険とより似通ったものになり、両者を分割する強力な理由がなく、分割しないためのいくつかの強力な理由があります。[^Hanson] 本質的に、そのような保険基金は、単なる回復ではなく、健康の共同生産における調整を促進するための相互扶助団体として機能する可能性があります。「健全な精神は健全な肉体の中に」というだけでなく、健全な個人は健全な家族とコミュニティの中にいるということです（上記の図Aを参照）。「健康生産社会」と呼ぶことができるこのようなモデルは、リスクのプールと再分配を確実に行いますが、健康の社会的決定要因をターゲットとする上で、はるかに関連性が高く、効果的です。

例えば、開発途上国では、安全な水、衛生、または十分な栄養の供給を確保するために、先進国では、年間2000万人の死亡原因となっている薬物乱用や超加工食品の摂取を軽減するために、設立される可能性があります。[^LancetCommDet] 関係するニーズは非常に地域限定的であり、実際、共有された価値観、専門家の目標、そして信念体系に基づいた地域社会の文脈の外では、対処するのが難しいことがよくあります。あるいは、別のそのような社会は、マラリア、HIV、結核などの感染症や世界的に伝染する病気のために、グローバルファンドのような世界レベルで形成されるかもしれません。地域保健生産社会のための国家再保険者は、介入において最も効果的な地域ネットワークが、共有された健康リスクに過度に陥ることを防ぐのに役立ちます。要するに、様々な相互に関連する健康生産社会は、健康に対する原子論的でリスクに基づいた理解を超えて、健康におけるあらゆる社会問題に対処し、リスクのプールを単なる超モジュラリティの一例として認識することができます。そのような社会は、地域社会の合意、共通の理解/目的を構築し、外部の監視（例えば、国民保険者による）から行動を保護するために、上記で説明した技術のすべてに依存します。

健康インパクト・トークン化

この議論の目的のために、アウトプットは保健サービスの直接的な結果（例：予防接種を受けた人々）、アウトカムは最終的な意図された結果（例：罹患率または死亡率リスクの軽減による死亡回避）、インパクトはアウトカムが世界全体に及ぼす波及効果（例：将来生まれる子供たち）です。したがって、インパクトはオープンソースの財産です。受益者は自由に利用することができます（図B）。インパクトは保健サービスの因果関係の結果ですが（例：そうでなければ死亡していた子供が生き残り、親になった）、インパクトは保健サービスの主要な意図された効果ではありません。保健サービスの主要な意図された効果は、罹患率または死亡率リスクの軽減であり、これは保険機能であることがわかりました。非市場取引のアウトカム（例：保険機能を通じて救われた命とより健康な生活）と市場取引および非市場取引のインパクト（例：オープンソース機能を通じて販売できる労働力と友人との訪問のための時間）を生み出す保健サービスは、会計上の問題を抱えています。アウトカムの価値（例：救われた命の価値）を測定することは困難ですが、関連するインパクトの価値を測定することはさらに困難なことがよくあります。したがって、保健プロジェクトの完全な社会的価値は実際には計算されないため、多くのウィンウィンな保健投資は妨げられています。

インパクトが取りうる様々な可能性のある経路を示す図。プロジェクトが直接的な受益者に影響を与えた後、それがどのように影響を与えることができるかの可能性のある経路（点線）があります：家族、雇用主、税務当局、消費者、企業、公共サービス、貿易相手国、そして世界経済

図6-2-B. インパクトへの様々な経路 - アウトカムが世界全体に及ぼす波及効果を示しています

例えば、グローバルファンドは、20年間で4400万人の命を救ったと主張しており、累積支出額は554億ドル、主に政府と慈善団体によって資金提供された運営費用は約60億ドルです。この規模の死亡率リスク軽減の保険価値の中央値推定は、約200兆ドルとなり、グローバルファンドの（割引されていない）アウトカムベースの投資収益率（ROI）は3000：1を超えています。したがって、グローバルファンドが生成したアウトカムの保険価値の一部を捉えることができれば、現在世界で最も価値のある組織の1つとなり、誰もがその株式を買いたがるでしょう。実際、世界中の人々はすでにグローバルファンドの非取引株式を所有しており、病気の感染率の低下、経済成長の増加、愛する人がより充実した生活を送ることによる恩恵など、定期的な配当を受け取っています。問題は、これらの暗黙的な、非取引株式に対してどのように収益を上げ、支払われる利益を増やす投資に資金を提供するかということです。[^Disc]

1. これらの投資の保険価値とより広い社会的価値の両方を表現できる必要があります。これらは、テクノクラティックなアウトカム評価の組み合わせと、例えば、私たちの投票に関する章で強調されているように、「クラウドソーシング」されたインテリジェンスを使用して、デジタル証明書に基づいてトークン化することができます。

2. これに基づいて、断片化された資金提供者と実施者を調整し、既存の保健資金調達における欠点を解消するオープンインパクトプールを実装します。現在の保健資金調達における欠点を解消するプールの加入に関するオープンな調整基準を開発します。トークンを使用して、プロジェクトまたは資金調達プールのガバナンスに参加できます。プロジェクトは、貢献に関連付けられたトークンを割り当てることができます。トークンは、ガバナンスへの参加、取引と投資、選択されたサービスとの交換、またはさらなるプロジェクトへの資金調達に使用できます。

3. 生成基盤モデル（GFM）およびその他のアプリケーションを活用して、そのような手段の形成と特定の投資への適応のプロセスを加速します。トークン化、バンドリング、取引を通じて、カーボン・クレジットと同じくらい簡単に健康インパクトを購入できるようになります。トークンはプロジェクトに再投資するか、標準化されたインパクトモデルに従って保健サービスの購入に使用できます。価値は特定のプロジェクトに関連付けるか、ブロックに集約して、カスケード型（フラクタル型）の健康インパクト市場の開発をサポートできます。

公平な便益共有の促進

健康保険は、死亡率または罹患率リスクを軽減する保健サービスの前払いのためのプールされたメカニズムであり、便益とリスクの再分配の柔軟な要素があります。特に便益共有は、民間企業の利益追求主体からの追加資金源の動員を約束したブレンドファイナンス契約を悩ませてきました。しかし、新たな資金源を動員する代わりに、既存の契約は、公共のリスク軽減の利益を民間投資家が獲得することを可能にし、直接的（または間接的）な受益者の積極的な関与を確保するための経済的インセンティブをほとんどまたは全く提供せず、例えば、利害関係者や参加者による生物学的、行動学的、その他のサービスのコミットメントに報いるものではありませんでした。受益者自身を含む幅広い参加が可能なオープンインパクトプールは、標準化されたインパクトモデルに基づいて便益クラスを製品化することによって、リスクと便益のより公平な分配を可能にし、主要な商品の規模拡大生産を促進するのに役立ちます。

保健協力のための審議ツール

世界はパンデミックの増加を経験しており、今世紀だけで6回発生しています。COVID-19が発生したような状況では、1つの原則が際立っています。公衆衛生政策は、基本的事実に関する大きな不確実性の存在下で策定されなければなりません。例えば、2020年初頭、私たちは2つの重要な未知数に直面していることを知っていました。Q1. 効果的なCOVIDワクチンを開発するのにどれくらい時間がかかるか？そしてQ2. 人々は社会的距離の維持措置の導入を容認するだろうか？政策立案者はこれらの質問に大きく間違え、「少なくとも18ヶ月」と「いいえ」と推定しましたが、「5ヶ月」と「はい」の方がより正確でした。実際、世界中の多様な大衆は、2020年2月と3月の間、政府の対応に従うのではなく、主導していました。

サッカークラブなどの、個人の散在した集団や緩やかに組織化された非保健団体が、世界トップの疫学専門家の助言を受ける政府よりも客観的に優れたパンデミック政策を策定できる場合、政府は重要な情報源と分析を見過ごしています。拡張された審議に関する章で説明したように、様々な共同的な、審議的な、投票または予測市場（つまり「ガバナンス」）技術で維持される専門家意見収集データベースなどのオンラインツールの使用は、「群衆の知恵」の力を桁違いに増加させていたでしょう。[^Cooke] 実際、長期的に見ると、「政策を正しくすること」よりも重要なのは、社会の結束と政策立案者に対する国民の信頼を維持することです。なぜなら、これらがなければ、「政策」はすぐに無意味になるからです。台湾は非常に異なる道をたどり、例えばマスクの供給を追跡するための市民主導のイニシアチブに政府が迅速に支援しました。市民主導のオンラインイニシアチブ（g0v、Polis）の権限を迅速に付与することにより、台湾は、中央管理を課すことなく、プライバシーを尊重しながら、地域化された文脈的な知識の力を財として収穫することができました。台湾の「エクステューショナル」アプローチは非常に成功し、現在では制度化されています。このような雄弁な例から、次の新しいパンデミックにおける政策立案は、密室協議における疫学専門家の専売特許ではなく、大規模な集団行動の策定と調整に技術が広く使用されることがわかります。

世界中のほぼすべての地域において、医療は植民地支配国に由来するモデルを通じて行われており、多くの場合、それぞれの帝国の中心地に見られる行政形態を反映したものですが、「開発」という追加の使命が加えられています。結果は当然ながらまちまちです。それにもかかわらず、特にカナダやオーストラリアなどの一部の旧植民地では、植民地主義の後継政権は、先住民の健康と医療のモデルから学び、先住民のコミュニティの価値観に従って医療やその他の保健サービスの共同管理を行い、先住民の人々による解決策の自己決定を可能にするための、協調的な努力をしています。これらの取り組みはまだごくわずかですが、GFMsは、これらの取り組みで作成された膨大で散在するテキストデータの集合を活用し、医療行政システムを解釈し、批判し、再考し、最終的には再設計して、文化的価値体系により対応できるようにするための有望なツールと言えるでしょう。拡張型審議に関する章で説明したように、組織や文化全体によって（散在してはいるものの）保持されている「視点」は、「個体」として表現でき、「合成知恵」をリアルタイムのやり取りで照会したり、植民地主義的でないモデルに沿ってインセンティブに適合した医療と介入を設計するよう依頼したりすることができます。

健康のためのポストシンボリックコミュニケーション

ブレイン・コンピューター・インターフェース（BCI、ポストシンボリックコミュニケーションの章を参照）は、空想科学小説の未来的な空想ではなく、一般的に使用されている身近なものです。通常のオペレーティングシステムは、感覚器と運動器です。眼鏡や補聴器は、感覚器を通じて脳と（一方向、または書き込みのみ）インターフェースする低ビットレートのコンピューティングデバイスです。杖、松葉杖、車椅子は、感覚器と運動器の両方を通じて脳と双方向（つまり読み取り/書き込み）にインターフェースする低ビットレートの機械式コンピューターです。スマートフォンやポータブルコンピューターなどのデジタル支援デバイスは、感覚運動システム（通常は視覚、聴覚、微細運動システム）を通じて、また、音声（例：音声認識）、認知（例：CAPTCHA）、記憶（例：パスワード）などのより高次の機能領域を通じて、脳と（読み取り/書き込み）インターフェースする（わずかに）高ビットレートのデバイスです。これらの「BCI」は、キーボード、（タッチ）スクリーン、その他のさまざまな読み取り/書き込みインターフェースなどのさまざまな入出力デバイスを介してやり取りします。このような高ビットレートのデジタルコンピューティングツールは、多くの人にとって「人間であること」の意味に不可欠な部分となっています。スマートフォンを失ったことがある人なら誰でも知っているように、その経験は重大な障害を伴うものです。

そのようなデバイスが現在、私たち（トランスヒューマン）のパーソナリティに不可欠な部分ではないと主張することは無益です。[^Haraway]そのような技術の一般的な用途は、モバイルヘルス（例：テキストメッセージアラート、ウェアラブルデバイス、接触追跡ツール）、遠隔医療と遠隔診療（例：仮想骨折外来）[^Anderson]、eヘルス（例：デジタル健康記録）の形で存在します。インタラクションのさらなるモダリティとより高いビットレートのスループットへの傾向が、時間とともに健康、特に視覚、聴覚、運動能力、セルフケア、および音声障害に重要な影響を与えることは、自然であり明らかです。特に拡張現実（XR）サービスを通じてです。生物医学工学はすでに細胞レベル（つまりバイオニクス）[^Frossard]で補綴デバイスを接続するために取り組んでおり、BCIは、認知、感情、経験のレベルでそのような接続を可能にするという相関的な約束を持っています。たとえば、音声およびコミュニケーション障害における強力なアプリケーション、記憶などの認知機能の強化（または維持）、そしてほぼ間違いなく、うつ病や不安などの一般的な精神障害、ならびに中毒性障害の衝動制御のための新しいアプリケーションです。

没入型共有現実（ISR）は、これまで主に、パイロット向けのフライトシミュレーターと同様に、医療従事者向けの医療トレーニングのリスクを軽減するためなど、対人関係のない医療環境で使用されてきました。しかし、複雑な認知、関係、行動スキル（セルフケア、自己洞察、自己管理など）の学習を促すために、健康に基づいたISRのゲーム化を想像することは自然です。また、シミュレートされた対人関係アプリケーションのスイートも（没入型共有現実の章を参照）。そこに挙げられている例と同様に、没入度が低く、スループットの低い従来の支援技術では対応できない障害を持つ人々に、シミュレートされた社会的相互作用とシミュレートされていない社会的相互作用の新しい地平を開くことができます。

診断と治療を支援するためのGFMsとデータ共有

人間の放射線技師は、生涯の診療で、最大限に100万枚の診断画像スキャンを閲覧して解釈できます。これは一般的な症状の診断において専門家の地位を達成するのに十分ですが、GFMsは桁違いに大きなデータセットで微調整できるため、まれな症状の診断において人間の読影医よりも優れた性能を発揮できます。もちろん、人間はそうした症状を専門とし、多くのまれな画像の集まりを閲覧することに専念するかもしれませんが、そうなると技術の必要性はさらに高まります。伝統的な変数（場所、職業、親族など）に基づいて低エントロピーのポケットに整理できないマーカーに関して「親和性」を示す、散在する多様性のポケットが存在する場合、別の整理原則を見つける必要があり、オンライン技術は明らかな解決策です。そのような技術は、規範的原則と法的原則の両方として、プライバシーと機密性を尊重する必要があります。ゼロ（または低）知識証明など、さまざまな種類のプライバシー強化技術（関連付けと公共の章を参照）により、過剰な共有を行わずに特定の種類の情報を確実に共有でき、医療プライバシーと大規模なデータ共有の同時尊重が可能になります。[^medshare]

FacebookやGoogleなどのWeb2アプリケーションでは、ユーザーはプラットフォームによって提供される社会的利点と引き換えに、自発的に個人情報を共有しています。つまり、第三者エンティティによって利益のために情報が収集されていることを知っていても、多くの人が、オンラインWeb2コミュニティへの参加が正味利益をもたらすと推測しているのです。プライバシーとユーティリティのトレードオフがなければどうなるでしょうか？医療サービスへのアクセスに、個人のプライバシーに対する無期限の偶発債務が発生しなければどうなるでしょうか？医療管理データは、フィッシング攻撃などによってシステムがハッキングされるまで、全員にとって「安全」です。長期的には、Web2システムでは誰もがデータ盗難に直面します。患者の利益のために患者データが必要な医療行為と、他者の利益のために患者データが必要な医学研究を再考し、基礎から暗号化原則を組み込むことは、Web3プロジェクトの重要な部分であり、重要な健康上の影響があります。今日、いくつかの病気は、このようなアプリケーションを作成できなかったために致命的なままです。診断の例を拡張すると、患者の記録の一部を形成するあらゆる種類の診療記録（例：入院、治療、退院）は、ケアと結果に関する膨大な情報源であり、それは非常に散在的で非構造化されているだけでなく、特定の制限された法医学的文脈の外では事実上照会できません。弱い、または高度に混同行う信号を新しい因果的洞察の基礎として抽出する方法があれば、GFMsはそうできるかもしれない唯一の技術です。医療行為と結果の変動は、原則として、関連する反事実を特定して抽出することを可能にするはずです。- 人口レベルでは、回帰不連続性デザインと同様に-。そのような慣行は、承認後の規制変更をはるかに動的かつ適応性のあるものにするなど、さまざまな医療行為を変革する可能性があります。

現在、健康の生産不足によって「手つかずのまま」になっている膨大な価値を考えると、⿻技術をますます使用することが重要です。

• 健康の資金提供者、実施者、受益者にとっての価値の連続的な層を開放する。

• 健康の資金提供者、実施者、受益者のより広範なグループを引きつけ、健康商品の資金調達と生産に関する調整を目的とした新しいメカニズムで協力したいと考えているグループを引きつける。

• 資金提供者、実施者、受益者による健康指向のプラクティスコミュニティの構築を促進する。

• 資金提供者、実施者、受益者による、プールされた共同作成の健康資産の相互的、対称的、かつ公平なガバナンスを確保する。

• 健康の共同生産における国際的、地域的、および地方的な協力の新しい形態を可能にする。

• 健康な人間（およびトランスヒューマン）の機能のための新しい道を開く。

上記で述べた障害（資金不足、市場の欠如、調整の失敗、コミュニティの欠如、インセンティブの不一致、および実現サービスの欠如）は克服され、健康寿命の20年の延長への道を妨げる暗い雲は世界中で消散するでしょう。

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